Promovendo Bem-Estar Completo em Indivíduos em Tratamento de Abuso de Substâncias: Resultados do Programa Florescer na Desintoxicação

  • 14:00
  • Autora: Juliane P. B. Gonçalves
  • Pós-doutoranda Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) • Gerente de Projetos IHPV

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Introdução

O abuso de crack e cocaína permanece como um problema crítico de saúde pública no Brasil (1), especialmente considerando o surgimento de cenas abertas de uso de drogas em grandes centros urbanos, denominadas “cracolândias” (2). Essas áreas são caracterizadas por uma alta concentração de usuários expostos a severas condições de vulnerabilidade, violência e transmissão de doenças infecciosas (2), onde o estigma social e a marginalização impõem severos obstáculos à implementação de políticas de drogas e intervenções assistenciais eficazes (3,4). Devido a ausência de medicamentos considerados como padrão-ouro para o tratamento do transtorno por uso de cocaína pelas agências regulatórias, as abordagens psicossociais constituem o principal pilar terapêutico disponível (5). No entanto, embora intervenções tradicionais (como a terapia cognitivo-comportamental e a entrevista motivacional) demonstrem eficácia na redução de taxas de abandono e na promoção da abstinência, seus ganhos terapêuticos frequentemente não se sustentam a longo prazo (6). Além disso, tais práticas exigem profissionais de saúde mental licenciados, o que eleva os custos financeiros e restringe o acesso em larga escala (6).

Como alternativa complementar, intervenções baseadas na psicologia positiva e no construto do florescimento humano (flourishing) têm ganhado relevância (7,8). O florescimento é definido atualmente como “a obtenção de um estado em que todos os eixos da vida de um indivíduo e seus contextos ambientais são considerados bons” (9), abrangendo cinco principais dimensões: felicidade e satisfação com a vida; saúde física e mental; caráter e virtudes; sentido e propósito de vida e relacionamentos sociais (10). O Programa Florescer foi desenvolvido pelo nosso grupo de pesquisa como um modelo multicomponente focado em virtudes e valores humanos (11), demonstrando efeito de redução de quadros depressivos em estudo prévio (12). Utilizando-se da mesma intervenção, o presente estudo objetivou avaliar, por meio de um método misto, os efeitos da intervenção combinada ao tratamento usual (TU) sobre os sintomas de fissura, saúde mental e qualidade de vida de usuários de crack/cocaína hospitalizados para desintoxicação aguda, comparando-os a um grupo que recebeu exclusivamente o TU.

Métodos

Trata-se de um estudo quase-experimental (pré e pós-teste, com grupo controle não-randomizado) de abordagem mista. A pesquisa foi realizada em 2023 em um hospital psiquiátrico especializado em dependência química em São Paulo. Os critérios de inclusão englobaram: idade superior a 18 anos; diagnóstico para transtornos por uso de cocaína ou múltiplas drogas (critérios CID-10: F14 ou F19) e estabilidade clínica em até cinco dias pós-admissão. Foram excluídos os pacientes com grave comprometimento cognitivo demonstrado por escores inferiores a 40 na Escala de Avaliação Global de Funcionamento (GAF) (13), os que receberam alta antes de completar as avaliações pós-intervenção ou que não atingiram 70% de assiduidade nas sessões.

O grupo controle recebeu o TU oferecido pelo hospital, composto por suporte médico, cuidados de enfermagem, farmacoterapia, assistência social, psicoterapia e atividades físicas ou ocupacionais. O grupo experimental recebeu o TU associado às 12 sessões do Programa Florescer: uma sessão inicial individual (aplicação do questionário basal), dez encontros em grupo de 60 minutos (com 6 a 13 participantes) e uma sessão final individual (aplicação do questionário final). As sessões em grupo abordaram os seguintes temas: (a) saúde física/mental e forças de caráter; (b) amor e gratidão; (c) bondade e voluntariado; (d) felicidade; (e) família, amigos e comunidade; (f) compaixão e perdão; (g) resiliência; (h) espiritualidade e conexão; (i) propósito e sentido de vida; e (j) florescimento (11). As dinâmicas foram conduzidas por profissionais de saúde (psicólogos, assistentes sociais e terapeuta ocupacional) previamente submetidos a um treinamento de aproximadamente 10 horas e supervisão em sessões de role-play.

O desfecho primário de fissura foi mensurado por meio do Cocaine Craving Questionnaire-Brief (CCQ) (14) e de uma Escala Visual Analógica (VAS) de 0 a 10 (15). Os desfechos secundários foram coletados via instrumentos validados no Português: PHQ-9 (depressão), GAD-7 (ansiedade), BIS-11 (impulsividade), SF-12 (qualidade de vida), URICA (prontidão para mudança), DUREL (religiosidade), RCOPE Breve (coping religioso/espiritual), ARES (espiritualidade) e MSPSS (suporte social). Os dados foram analisados no STATA 13.0, utilizando estatística descritiva, testes Qui-quadrado, testes t de Student, cálculo do tamanho de efeito (d de Cohen) e modelos de regressão linear ajustados para covariáveis. As análises qualitativas investigaram as percepções de uma subamostra de 30 participantes do grupo experimental através de entrevistas semiestruturadas, analisadas por categorização temática indutiva (16) em conformidade com as diretrizes do SRQR (17).

Resultados

Foram internados no hospital 537 pacientes elegíveis no período, sendo concluído o estudo com 119 pacientes. O grupo intervenção foi composto por 79 indivíduos e o grupo controle (TU) por 40.

Os testes quantitativos intergrupos no período pós-intervenção não indicaram diferenças estatisticamente significativas para os desfechos primários de fissura avaliados pela VAS (d = -0,03) e pelo CCQ (d = -0,21). Da mesma forma, as diferenças entre os grupos para os desfechos secundários não atingiram significância estatística (d = -0,01 a d = 0,33), embora tamanhos de efeito moderados favoráveis ao grupo experimental tenham sido encontrados nas variáveis de suporte social familiar (d = 0,30), florescimento pessoal (d = 0,28) e qualidade de vida mental (d = 0,33).

Nas análises longitudinais intragrupo (pré vs. pós-teste), ambos os grupos exibiram reduções significativas na fissura (Intervenção: VAS p<0,001, d = -0,61 e CCQ p<0,001, d = -0,51; TU: VAS p<0,001, d = -0,64 e CCQ p=0,030, d = -0,35), acompanhadas por expressivas atenuações nos escores de depressão (Intervenção: d = -1,66; UC: d = -1,31) e ansiedade (Intervenção: d = -1,22; UC: d = -1,01). Contudo, o grupo submetido ao Programa Florescer manifestou melhorias significativas em um espectro mais amplo de desfechos quando comparado ao grupo controle, registrando declínio na impulsividade total (d = -0,47) e avanço em indicadores de espiritualidade (d = 0,32), religiosidade organizacional (p<0,001), religiosidade intrínseca (p<0,001), coping religioso positivo (p<0,001) e suporte social familiar (p<0,001). O grupo controle (TU) não apresentou modificações significativas pré-pós nas dimensões de espiritualidade, religiosidade intrínseca, coping religioso e suporte social.

A análise qualitativa estruturou os discursos dos pacientes em cinco temas centrais:

  • Valorização da terapia em grupo: O compartilhamento de experiências e afetos mútuos entre pares com o guia de um profissional operou como fator de engajamento da internação. O formato foi comparado às dinâmicas de Alcoólicos e Narcóticos Anônimos. As sessões sobre perdão, resiliência e família foram apontadas como de grande profundidade terapêutica.
  • Motivação para interromper o uso de drogas: O convívio em grupo reduziu a percepção de sobrecarga decorrente da fissura ao perceberem a universalidade do sintoma de abstinência entre os pares. A intervenção foi percebida como suporte para o desenvolvimento de paciência e controle de impulsos.
  • Suporte no alcance de metas pessoais: Os discursos indicaram aumento da autoestima, esperança e reestruturação do projeto de vida. O Programa Florescer auxiliou na mudança de perspectiva frente às adversidades e gerou motivação para buscar suporte pós-alta na rede comunitária, como o CAPS.
  • Experiência de emoções positivas: Os pacientes relataram redução da ansiedade e alívio do sofrimento psicológico, descrevendo sensações de leveza ao término dos encontros. O contato com conceitos como resiliência, compaixão e perdão promoveu bem-estar emocional.
  • Fortalecimento de fatores protetores: Os pacientes relataram aumento da conexão e da espiritualidade e sua associação direta com a abstinência. A intervenção impulsionou a reparação de laços e pedidos de perdão a familiares, estimulando a aceitação de que o processo de recuperação necessita de auxílio externo e demanda resiliência frente à reabilitação social.

Discussão

Os achados deste estudo expandem o entendimento sobre o papel de intervenções focadas na psicologia positiva e no bem-estar global no contexto de internações hospitalares agudas para desintoxicação. Diferente dos protocolos tradicionais fundamentados em psicoterapia cognitivo-comportamental (18), entrevista motivacional (19) ou nos doze passos (20) — aplicados predominantemente em contextos ambulatoriais com quadros menos severos (19,21) —, a intervenção de florescimento atua no resgate de virtudes e valores em um estágio de vulnerabilidade clínica, reforçando fatores protetores indiretos para abstinência.

A equivalência estatística observada entre os grupos no pós-teste para os desfechos primários de fissura traz reflexões teóricas e metodológicas. Primeiramente, o tratamento de desintoxicação aguda ofertado no modelo de TU já se caracteriza por um alto padrão assistencial focado no manejo farmacológico e clínico dos sintomas de abstinência, o que explica os ganhos acentuados compartilhados por ambas as coortes. Em segundo lugar, os pacientes que residiram nas “cracolândias” sofrem com a privação severa de demandas fisiológicas e de segurança elementares, situadas na base da hierarquia motivacional de Maslow (22). Sob essa perspectiva, propostas terapêuticas que estimulem capacidade de abstração para o “florescimento pessoal” podem parecer temporariamente distantes ou menos prioritárias para indivíduos que enfrentam o sofrimento físico e a incerteza imediata decorrentes da dependência grave no momento da internação. Por fim, a fissura constitui uma experiência de alta subjetividade e mensuração complexa (23), o que pode impactar na avaliação final dos desfechos mensurados.

Não obstante, os avanços exclusivos manifestados pelo grupo experimental em variáveis como suporte social familiar, espiritualidade e religiosidade intrínseca carregam implicações clínicas interessantes. A incorporação explícita de componentes existenciais e espirituais distingue o Programa Florescer de outras intervenções da psicologia positiva aplicadas à dependência (24–26). A literatura documenta que a mobilização da espiritualidade e o fortalecimento de vínculos comunitários e familiares atuam como preditores robustos de abstinência sustentada a longo prazo, redução de gravidade sintomática e melhoria da qualidade de vida geral após a desospitalização (27,28). Além disso, a viabilidade de implementação do protocolo por diferentes profissionais da saúde (médicos, enfermeiros, educadores físicos e terapeutas ocupacionais) submetidos a treinamentos reprodutíveis e de baixo custo destaca a intervenção como uma alternativa viável e sustentável para instituições especializadas que enfrentam desafios no manejo de custos operacionais (29,30).

O estudo apresenta limitações metodológicas que incluem o desenho não-randomizado, que pode restringir inferências causais e elevar o risco de viés de seleção. A composição predominantemente masculina da amostra reflete o perfil epidemiológico de maior prevalência epidemiológica da dependência grave de crack (31), mas demanda cautela na extrapolação dos dados para outras populações de dependentes químicos. Por fim, as barreiras inerentes à localização e ao recontacto pós-alta de pacientes vinculados a cenas abertas de uso representam um desafio metodológico persistente para estudos longitudinais nesta área (2).

Conclusões

O estudo oferece evidências preliminares de que o Programa Florescer combinado ao tratamento usual promove benefícios significativos a pacientes com transtornos graves por uso de crack/cocaína em período de desintoxicação. Embora ambas as modalidades terapêuticas tenham se mostrado eficazes na redução imediata da fissura e de sintomas de ansiedade e depressão, o programa induziu melhorias adicionais em fatores protetivos como espiritualidade, coping religioso positivo, controle de impulsividade e suporte social. Ensaios clínicos controlados e randomizados com acompanhamento de longo prazo são necessários para consolidar a eficácia do modelo.

 

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Promoting Holistic Well-being in Addiction Treatment: Effects of the Flourishing Intervention in Hospitalized Patients

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Introduction

The abuse of crack and cocaine remains a critical public health problem in Brazil (1), especially considering the emergence of open drug scenes in large urban centers, termed “cracolândias” (2). These areas are characterized by a high concentration of users exposed to severe conditions of vulnerability, violence, and transmission of infectious diseases (2), where social stigma and marginalization impose severe obstacles to the implementation of effective drug policies and care interventions (3,4). Due to the absence of medications considered as gold standard for the treatment of cocaine use disorder by regulatory agencies, psychosocial approaches constitute the main therapeutic pillar available (5). However, although traditional interventions (such as cognitive-behavioral therapy and motivational interviewing) demonstrate efficacy in reducing dropout rates and promoting abstinence, their therapeutic gains frequently are not sustained over the long term (6). Furthermore, such practices require licensed mental health professionals, which raises financial costs and restricts large-scale access (6).

As a complementary alternative, interventions based on positive psychology and the construct of human flourishing have gained relevance (7,8). Flourishing is currently defined as “the attainment of a state in which all aspects of a person’s life and their environmental contexts are good” (9), encompassing five main dimensions: happiness and life satisfaction; physical and mental health; character and virtues; meaning and purpose in life; and social relationships (10). The Flourishing Program (Programa Florescer) was developed by our research group as a multicomponent model focused on human virtues and values (11), demonstrating an effect in reducing depressive conditions in a previous study (12). Utilizing the same intervention, the present study aimed to evaluate, through a mixed-methods approach, the effects of the intervention combined with usual care (UC) on craving symptoms, mental health, and quality of life among crack/cocaine users hospitalized for acute detoxification, comparing them to a group that received exclusively UC.

Methods

This is a quasi-experimental study (pre- and post-test, with a non-randomized control group) using a mixed-methods approach. The research was conducted in 2023 at a psychiatric hospital specializing in chemical dependency in São Paulo. The inclusion criteria encompassed: age over 18 years; diagnosis of disorders due to cocaine or multiple drug use (ICD-10 criteria: F14 or F19); and clinical stability within five days post-admission. Patients were excluded if they had severe cognitive impairment demonstrated by scores below 40 on the Global Assessment of Functioning (GAF) scale (13), those who were discharged before completing the post-intervention assessments, or those who did not reach 70% attendance in the sessions.

The control group received the UC offered by the hospital, consisting of medical support, nursing care, pharmacotherapy, social work, psychotherapy, and physical or occupational activities. The experimental group received the UC associated with the 12 sessions of the Flourishing Program: an initial individual session (baseline questionnaire administration), ten 60-minute group meetings (with 6 to 13 participants), and a final individual session (final questionnaire administration). The group sessions addressed the following themes: (a) physical/mental health and character strengths; (b) love and gratitude; (c) kindness and volunteering; (d) happiness; (e) family, friends, and community; (f) compassion and forgiveness; (g) resilience; (h) spirituality and connection; (i) purpose and meaning in life; and (j) flourishing (11). The dynamics were conducted by healthcare professionals (psychologists, social workers, and an occupational therapist) previously subjected to a training of approximately 10 hours and supervision in role-play sessions.

The primary outcome of craving was measured using the Cocaine Craving Questionnaire-Brief (CCQ) (14) and a Visual Analog Scale (VAS) from 0 to 10 (15). Secondary outcomes were collected via instruments validated in Portuguese: PHQ-9 (depression), GAD-7 (anxiety), BIS-11 (impulsivity), SF-12 (quality of life), URICA (readiness to change), DUREL (religiosidade), Brief RCOPE (religious/spiritual coping), ARES (spirituality), and MSPSS (social support). Data were analyzed in STATA 13.0 using descriptive statistics, Chi-square tests, Student’s t-tests, effect size calculation (Cohen’s d), and linear regression models adjusted for covariates. Qualitative analyses investigated the perceptions of a subsample of 30 participants from the experimental group through semi-structured interviews, analyzed by inductive thematic categorization (16) in compliance with the SRQR guidelines (17).

Results

During the period, 537 eligible patients were admitted to the hospital, and the study was concluded with 119 patients. The intervention group was composed of 79 individuals and the control group (UC) by 40.

The intergroup quantitative tests in the post-intervention period did not indicate statistically significant differences for the primary outcomes of craving evaluated by the VAS (d = -0.03) and the CCQ (d = -0.21). Similarly, differences between the groups for secondary outcomes did not reach statistical significance (d = -0.01 to d = 0.33), although moderate effect sizes favoring the experimental group were found in the variables of family social support (d = 0.30), personal flourishing (d = 0.28), and mental quality of life (d = 0.33).

In the intragroup longitudinal analyses (pre vs. post-test), both groups exhibited significant reductions in craving (Intervention: VAS p<0.001, d = -0.61 and CCQ p<0.001, d = -0.51; UC: VAS p<0.001, d = -0.64 and CCQ p=0.030, d = -0.35), accompanied by expressive attenuations in depression (Intervention: d = -1.66; UC: d = -1.31) and anxiety scores (Intervention: d = -1.22; UC: d = -1.01). However, the group submitted to the Flourishing Program manifested significant improvements in a broader spectrum of outcomes when compared to the control group, registering a decline in total impulsivity (d = -0.47) and advancement in indicators of spirituality (d = 0.32), organizational religiosity (p<0.001), intrinsic religiosity (p<0.001), positive religious coping (p<0.001), and family social support (p<0.001). The control group (UC) did not present significant pre-post modifications in the dimensions of spirituality, intrinsic religiosity, religious coping, and social support.

The qualitative analysis structured the patients’ discourses into five central themes:

  • Valuing group therapy: The sharing of experiences and mutual affections among peers with the guidance of a professional operated as an engagement factor for the hospitalization. The format was compared to the dynamics of Alcoholics and Narcotics Anonymous. The sessions on forgiveness, resilience, and family were pointed out as having great therapeutic depth.
  • Motivation to stop drug use: Group interaction reduced the perception of burden resulting from craving as they noticed the universality of the withdrawal symptom among peers. The intervention was perceived as support for developing patience and impulse control.
  • Support in achieving personal goals: The discourses indicated an increase in self-esteem, hope, and restructuring of life projects. The Flourishing Program assisted in changing perspectives when facing adversities and generated motivation to seek post-discharge support in the community network, such as the CAPS.
  • Experiencing positive emotions: Patients reported a reduction in anxiety and relief from psychological distress, describing sensations of lightness at the end of the meetings. Contact with concepts such as resilience, compassion, and forgiveness promoted emotional well-being.
  • Strengthening protective factors: Patients reported an increase in connection and spirituality and its direct association with abstinence. The intervention driven the repair of bonds and requests for forgiveness from family members, stimulating the acceptance that the recovery process needs external help and demands resilience when facing social rehabilitation.

Discussion

The findings of this study expand the understanding of the role of interventions focused on positive psychology and global well-being in the context of acute hospitalizations for detoxification. Unlike traditional protocols based on cognitive-behavioral psychotherapy (18), motivational interviewing (19), or the twelve steps (20)—predominantly applied in outpatient contexts with less severe conditions (19,21)—the flourishing intervention acts in rescuing virtues and values at a stage of clinical vulnerability, reinforcing indirect protective factors for abstinence.

The statistical equivalence observed between the groups in the post-test for the primary outcomes of craving brings theoretical and methodological reflections. First, the acute detoxification treatment offered in the UC model is already characterized by a high standard of care focused on the pharmacological and clinical management of withdrawal symptoms, which explains the sharp gains shared by both cohorts. Second, patients who lived in “cracolândias” suffer from severe deprivation of basic physiological and safety demands, located at the base of Maslow’s motivational hierarchy (22). From this perspective, therapeutic proposals that stimulate abstract capacity for “personal flourishing” may seem temporarily distant or less of a priority for individuals facing physical suffering and immediate uncertainty resulting from severe dependence at the time of hospitalization. Finally, craving constitutes an experience of high subjectivity and complex measurement (23), which may impact the final evaluation of the measured outcomes.

Nonetheless, the exclusive advancements manifested by the experimental group in variables such as family social support, spirituality, and intrinsic religiosity carry interesting clinical implications. The explicit incorporation of existential and spiritual components distinguishes the Flourishing Program from other positive psychology interventions applied to dependency (24–26). The literature documents that the mobilization of spirituality and the strengthening of community and family bonds act as robust predictors of sustained long-term abstinence, reduction of symptom severity, and improvement of general quality of life after de-hospitalization (27,28). In addition, the feasibility of implementing the protocol by different healthcare professionals (doctors, nurses, physical educators, and occupational therapists) subjected to reproducible and low-cost training highlights the intervention as a viable and sustainable alternative for specialized institutions facing challenges in managing operational costs (29,30).

The study presents methodological limitations that include the non-randomized design, which may restrict causal inferences and raise the risk of selection bias. The predominantly male composition of the sample reflects the epidemiological profile of higher prevalence of severe crack dependency (31), but demands caution when extrapolating data to other populations of chemical dependents. Finally, the barriers inherent to locating and recontacting patients post-discharge who are linked to open drug scenes represent a persistent methodological challenge for longitudinal studies in this area (2).

Conclusions

The study offers preliminary evidence that the Flourishing Program combined with usual care promotes significant benefits to patients with severe crack/cocaine use disorders during a period of detoxification. Although both therapeutic modalities proved effective in the immediate reduction of craving and symptoms of anxiety and depression, the program induced additional improvements in protective factors such as spirituality, positive religious coping, impulse control, and social support. Controlled and randomized clinical trials with long-term follow-up are necessary to consolidate the efficacy of the model.

 

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